戻る介護老人保健施設の開設許可に係る事項の変更許可申請及び変更届等
2022 年 4 月 1 日
介護老人保健施設の開設許可に係る事項の変更許可申請及び変更届に必要な様式等は次のとおりです。
※令和６年度報酬改定（４月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※令和６年度報酬改定（６月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※介護保険法施行規則改正に伴う申請書類等の改正については、こちらをご覧ください。（令和６年９月３０日まで経過措置）
１ 変更許可及び変更届が必要な項目
２ 変更許可申請及び指定事項変更届
※勤務形態一覧、資格者証を添付
２０ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表の添付書類（加算等届出様式）
３ その他の様式
※令和６年度報酬改定（４月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※令和６年度報酬改定（６月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※介護保険法施行規則改正に伴う申請書類等の改正については、こちらをご覧ください。（令和６年９月３０日まで経過措置）
１ 変更許可及び変更届が必要な項目
 | 変更許可申請の手続き【介護老人保健施設】.pdf (163KB) |
| 変更の手続き【介護老人保健施設】.pdf (196KB) |
２ 変更許可申請及び指定事項変更届
 | 変更許可申請書 第１０号様式.xls (32KB) |
| 管理者承認申請書 第11号様式.xls (30KB) |
| 管理者経歴書様式.xls (27KB) |
※勤務形態一覧、資格者証を添付
| 指定事項変更届 第７号様式.xls (30KB) |
| ５ 事業所（建物）の平面図.xls (19KB) |
 | ６ 部屋別面積一覧表.doc (56KB) |
| ８ 事業所（建物）の設備及び備品の概要.xls (24KB) |
| １０ 入所者（入居者）からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xls (25KB) |
| １１ 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls (27KB) |
| １４ 誓約書.doc (35KB) |
| １５ 役員名簿.doc (42KB) |
| １６ 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧.xls (30KB) |
| １９ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護老人保健施設）.xls (98KB) |
２０ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表の添付書類（加算等届出様式）
| ２５ 他法令に関する状況の届出書（増築・改築等） (37KB) |
３ その他の様式
| 第12号様式 広告許可申請書.xls (30KB) |
| 第13号様式 開設者死亡失そう届.xls (29KB) |
